[별지 제36호 서식]

위 임 장
민 원 인 (위임자)	성 명			주 민 등 록 번 호
	주 소			전 화 번 호
	상 호			사업자 등 록 번 호
	사 업 장			전 화 번 호
위 임 민 원 사 무 명
수 임 자	성 명			주 민 등 록 번 호
	주 소			전 화 번 호
상기 본인은 수임자에게 위임 민원사무의 신청 및 발급에 관한 일체의 권리와 의무를 위임 합니다. 년 월 일 위 임 자: (인) 세 무 서 장 귀하
		유 의 사 항
1. 위임 민원사무명은 발급받고자하는 민원서류의 명칭을 기재합니다. 2. 수임자의 신분을 확인할 수 있는 주민등록증, 운전면허증 등 신분증을 제시하여야 민원서류를 발급합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 형법 제231조와 제232 조의 규정에 의하여 사문서 위·변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

210□×297□(신문용지 54g/□)