(별지 제1호)
공상(순직) 인정 신청서
신청인	본 적
	주 소
	성 명		(한 자)		주민등록번호
	소속 부서				직 급
사고개요	발생 일시
	발생 장소
	사고 경위	* 별첨할 수 있음
기타참고사항	* 별첨할 수 있음
년 월 일 신 청 인 : □ ○ ○ 주식회사 보상·배상위원회 귀중