(별지 제2호)
배 상 금 지 급 청 구 서												처리기간
												10 일
청 구 인 (원 고)		① 성 명					② 주민등록번호
		③ 본 적
		④ 주 소
청 구 인 (원 고)		⑤ 성 명					⑥ 주민등록번호
		⑦ 본 적
		⑧ 주 소
위 청 구 인 등 대 리 인		⑨ 성 명					⑩ 주민등록번호
		⑪ 주 소
원고 피고간의 ○○법원 ○○손해배상 청구사건은 원고 등의 승소판결이 확정되었으니 다음 금액을 지급하여 주시기 바랍니다.
청구금액								원정
판 결 법 원 및 판 결 내 용
구분당사자명	지 방 법 원		고 등 법 원			청 구 금 액
⑫ 원 고 명	⑬ 인 용 액		⑭ 인 용 액			⑮ 원 금			이 자		합 계
계
년 월 일 구인 또는 대리인 □ ○ ○ 주식회사 사장 귀하
구 비 서 류
1. 청구서 3부 5. 위임장 3부(본인이 청구하는 경우 불요) 2. 판결확정증명서 3부 6. 대리인 인감증명 3부(본인이 청구하는 경우에는 불요) 3. 판결문 정본1부, 등본2부 4. 청구인감증명 3부