(별지 제3호)
손 해 배 상 합 의 서
1. 당 사 자
(갑)	가. 주 소 :							성 명 :		□
	나. 주 소 :							성 명 :		□
	다. 주 소 :							성 명 :		□
	라. 주 소 :							성 명 :		□
위				는(은)	무능력자이므로		가 대리함.
(을) ○ ○ 주식회사 보상·배상위원회 위원장 □
2. 배 상 금 :
3. 피 해 자 : 가. 주 소 : 나. 성 명 :
○ ○에서 발생한 사고로 위 피해자가 부상(사망, 재산피해)를 당한 것에 대하여 갑과 을은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 아래와 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의서 3통을 작성, 공증을 받은 후, 갑과 을은 각각 1통씩 보관하기로 한다.
- 아 래 -
을은 갑에게 위 사고로 인한 손해배상금 일체를 위 배상금으로 지급하고 갑은 을을 상대로 하는 민사상의 모든 배상청구권을 포기한다. 년 월 일