(별지 제12호) (앞 면)
신 청 사 건 처 리 부
일 련 번 호
소 관						법원및번호		지 방 법 원					호
사 건 명								고 등 법 원					호
청 구 금 액								대 법 원					호
신 청 일						결과
청 구 이 유
청 구 취 지
신청인							피신청인
소 송 수 행 자
관련사건	법 원 및 번 호				당 사 자					비고

(뒷 면)
피 신 청 인		재 산 목 록	비 고
기타사항