(별지 3호 서식)
위 임 장
주 소 :
성 명 :		주 민 등 록 번 호 :
지방법원 가(합) 호
위 사람에게 고등법원 나호(원고: 피고: ) 대 법 원 다호 손해배상 청구사건의 확정 판결액 및 동 금액에 대한 이자의 수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임인 : 주 소 :
성 명 : □				수 수 료
주민 등록 번호 :				50원