평균세액증명서 발급대상물품 지정신청서(갑)
														처리기간 : 7일
① 신 청 인	상 호						대 표 자
	주 소
	통관고유번호						전 화 번 호
② 사업장내역(사업장 2 이상인 경우 전부 기재)
사 업 장 명		소 재 지							사업자등록번호					비 고
③ 원재료 수입(구매) 및 수출실적(최근 1년간) 단위 : 미화만불
원재료 수입				원재료국내구매							수출및국내공급실적
④ 최초발급월
수출용원재료에대한관세등환급사무처리에관한고시 제4-1-1조 제2항의 규정에 의하여 평균세액증명서 발급대상물품의 지정을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 □ ○ ○ 세 관 장 귀하
										결재		담 당		주 무	과 장
471-03021민 210×297□ 97.7.2. 승인 일반용지60g/□

[제4-1호 서식]

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