[제4-3호 서식]

평 균 세 액 증 명 서 (갑)
										처리기간		3 일
										기관 부호	년도	※일련번호
① 신 청 인			통관고유번호					④ ※ 접 수 번 호
주 소								⑤ ※ 접 수 일 자
상 호			사업자등록번호					⑥ ※ 증 명 일 자
성 명								⑦ 수입(매입)년월
② 신 청 관 세 사
③ 제 출 번 호
ⓐ 란 번 호	ⓑ H S		ⓓ 원자재단가					ⓔ 물 량	ⓕ 단위	ⓖ 단위당평균세액
	ⓒ 품 명		ⓗ 관 세					□ 내 국 세( )		□ 합 계
			□ 교 육 세					□ 농 특 세
1
2
3
								□증명인
1. ※ 표시는 세관기재란임. 2. 제출부수는 2부(신청인용, 세관보관용)임.
471-03221민 210×297□ 97.7.2. 승인 일반용지60g/□

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