[제4-5호 서식]

분 할 증 명 서
① 양도자	통관고유번호		⑤ ※접수번호	처리기간:3일
주 소			기관번호	년 도	일 련 번 호
상 호	사업자등록번호
성 명
② 신청관세사			⑥※ 접수일자
③ 제출번호			⑦증 명 구 분
			(1:기납증, 2:평세증, 3:수입필증, 4:분할증명서 )
④ 양수자	통관고유부호		⑧※ 증명일자
주 소
상 호	사업자등록번호		⑨근거서류번호
성 명
ⓐ HS 10단위	ⓑ 신고(증명) 번호 - 란번호	ⓒ 수입(증명)일자
ⓓ 양 도 일 자	ⓔ 물 량	ⓕ 단 위
ⓖ 품 명 및 규 격	양 도 세 액
	세 종	금 액
ⓗ 관 세
□ 국 세( )
□ 교 육 세
□ 농 세
ⓛ 계
□ 공급가격(｀)
□ 증 명 인
결재	담 당	주 무	과 장	장	1.※ 표시는 세관기재란임. 2.제출부수는 1부(신청인용, 세관보관용)임.
471-03411민 210×297□ 97.7.2. 승인 일반용지60g/□

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