환급받은 물품용도 외 사용(멸각·멸실)승인신청서
①신 청 인	상 호					대 표 자
	주 소
	사업자등록번호(주민등록번호)
②멸각예정(멸실)일자:
③용도 외 사용(멸각승인, 멸실확인)승인대상 물품
품명 및 규격			수 량		구 입 일 자		구 입 처		비 고
④용도 외 사용(멸각)승인서류 및 멸실경위
환급특례법시행령 제26조의 규정에 의하여 환급받은 물품의 용도 외 사용(멸각) 승인·멸실확인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (인) ○ ○ 세 관 장 귀하
471-03911민 210×297□ 97.7.2. 승인 신문용지54g/□

[제5-1호 서식]

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