〔별지 제3호 서식〕                                                                     (앞쪽)

	결재	파트장	팀 장	지사장
*접수번호
국민연금 전산정보자료 발급신청서 (사 업 장 용)
처리	조회필	입력필	확인필
유형	□ 사업장 가입증명서 □사업장가입자 가입증명서 □ 가입자 명부 □ 사업장보험료 납입내역 □ 가입자보험료납입내역 □퇴직금전환금납입내역 □ 당월분보험료고지내역 □ 기타( )
사업장 명칭	사업장 기호	담당자 성명	전 화 번 호
			-						-
신청대상	□ 가입자 전체 □ 가입중인자 □ 자격상실자 □ 특정 가입자 □ 가입자월별내역 □ 전 가입자 월별내역
신청기간	□ 년 월 일 부터 년 월 일 까지 □ 년 월 일 현재
출력순서	□ 성명 □ 주민등록번호 □ 등급 □ 등급/성명 □ 등급/주민등록번호
출력구분	□ 서면 □ 디스켓 □ 기타
용 도
특정자	성 명	주민등록번호	성명	주민등록번호
위와 같이 국민연금 전산정보자료 발급을 신청합니다.
접 수 인	신 청 일 . . . 사용자주민등록번호 : 사 용 자 (서명 또는 인) 국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀하
구비서류	1. 신청인 또는 사용자의 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 사본 1부 2. 전월분 보험료영수증 등 당해 사업장임을 입증할 수 있는 자료 1부

* 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.                                 210□×297□ 신문용지54g/□

〔별지 제3호서식〕                                                                      (뒷쪽)

국민연금 전산정보자료발급신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인(사용자)	지 사
	국민연금전산정보자료발급신청
		신 청 서 접 수
	전산정보자료수령 및 확인					확인후 전산정보자료발급□교부
	(※ 확인결과 잘못된 사항이 있는 경우 즉시 관할 지사에 문의)
《 기 재 요 령 》
1. * 표는 기재하지 마십시오. 2. 이 신청서는 사용자가 작성하여 공단 관할 지사에 제출하십시오. 3. □성명□은 반드시 주민등록표 등(초)본상의 한글 성명을 기재하십시오. 4. 발급받고자 하는 전산정보자료의 □유형□에 □∨□ 표시하십시오. 5. 발급받고자 하는 당해 사업장가입자의 범위를 □신청대상□에 □∨□ 표시하십시오. 6. 당해 사업장에서 이용하고자 하는 용도에 따라 □출력순서□에 □∨□ 표시하십시오. 7. □출력구분□의 해당란에 □∨□ 표시하십시오. 8. □용도□를 정확하게 기재하십시오. 5. 기타 상세한 사항은 관할지사로 문의하십시오.
《유 의 사 항》
1. 국민연금전산정보자료는 국민연금 고유업무를 위하여 관리되고 있으므로 신청한 용도이외의 목적으로 사용할 수 없습니다. 2. 이를 위반할 경우에는 공공기관의개인정보보호에관한법률 제23조 및 24조의 규정에 의하여 처벌받게 됩니다.