〔별지 제4호 서식〕                                                                     (앞쪽)

	결재	파트장	팀 장	지사장
* 접수번호
국민연금 전산정보자료 발급신청서 (가 입 자 용)
처리	조회필	입력필	확인필
유형	□ 자격원부 □ 가입자이력요약/가입증명서 □ 징수원부 □ 퇴직금전환금 납부내역서 □ 예상연금액 (연금/일시금) □ 기타( )
발급대상자	성 명	주민등록번호	현재 자격상태
							-								□ 가입중 □ 상실중
주소	시·도	시·구·군	읍·면·동 이하	우편번호
						-
발급 사유
* 발급대상자와 신청인이 다를 경우에만 작성하세요
신청인	성 명	주민등록번호	발급대상자와의 관계
							-
주소	시·도	시·구·군	읍·면·동 이하	우편번호
						-
위와 같이 국민연금 전산정보자료 발급을 신청합니다.
접 수 인	신 청 일 . . . 신 청 인 (서명 또는 인) 국민연금관리공단 이사장 귀하
구비서류	1. 본인신청시: 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 사본 1부 2. 배우자 등 가족신청시: 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 사본 1부 신청인의 주민등록등본(발급대상자와 같이 등재된 것) 1부 3. 대리인 또는 우편청구시: 발급대상자의 인감증명서 1부 발급대상자의 인감도장(우편청구시 신청인란에 날인) 대리인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 중 사본 1부

* 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.                                  210□×297□ 신문용지54g/□

〔별지 제4호서식〕                                                                      (뒷쪽)

국민연금 전산정보자료발급신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인(가입자)							지 사
		국민연금전산정보자료발급신청
													신 청 서 접 수
		전산정보자료수령 및 확인											확인후 전산정보자료발급□교부
		(※ 확인결과 잘못된 사항이 있는 경우 즉시 관할지사에 문의)
《기 재 요 령》
1. * 표는 기재하지 마십시오. 2. 이 신청서는 가입자 또는 가입자이었던 자가 작성하여 공단 관할 지사에 제출하십시오. 3. 발급받고자 하는 전산정보자료의 □유형□에 □∨□ 표시하십시오. 4. □성명□은 반드시 주민등록표 등(초)본상의 한글 성명을 기재하십시오. 5. □발급사유□를 6하원칙에 따라 정확하게 기재하십시오. 6. □신청인□에는 발급대상자와 신청인이 다른 경우에만 기재하십시오. 7. 기타 상세한 사항은 관할 지사로 문의하십시오.