[별지 제1호서식]                                                                      (앞쪽)

※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.	처리기간
노 령 연 금 지 급 청 구 서
즉 시
수급권자	성 명		주민등록번호							１								전화번호
주 소
우편번호				-
고용보험법상 구직급여 수령 여부	□ 수령 □ 미수령
지급받고자 하는 금융기관		계좌번호
소득있는 업무 종사 여부	□종 사 □비종사	소득월액		원	소득형태	□ 취업 □ 개인사업 □ 기타( )
가 급 연 금 지 급 대상자	번 호	성 명	주 민 등 록 번 호	수급권자 와의 관계	※ 장 애 표 시
①								-
②								-
③								-
④								-
† □선택급여□란은 급여발생사유가 2 이상인 경우에만 기재하십시오.
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ( / / )	② ( / / )	③ ( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
† 아래란은 위 수급권자가 청구인에게 노령연금의 지급청구를 대리하게 하는 경우에만 기재하십시오.
대리청구 사 항	대리사유	□해외체류 □수감 □기타	수급권자 (기관장확인)	(인) (직인)
대리(확인) 일 자
청 구 인	성 명		주민등록번호							-								전화번호
주 소		수급권자 와의관계
우편번호				-
국민연금법시행규칙 제24조 제1항의 규정에 의하여 위와 같이 노령연금의 지급을 청구합니다.	수 수 료
없 음
접 수 인	청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하

31315-01711민                                                                     210□×297□

'98.12.22. 승인                                                                  일반용지60ｋ/□