[별지 제19호서식]

	결재	파 트 장	팀 장	지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오	처리	조 회 필	입 력 필	확 인 필
반 납 금 납 부 신 청 서	처리기간
즉 시
신청인	성 명		주민등록번호							-								전화번호
주 소		* 부 호
우편번호				-
재취득일자		년		월		일	가입종별	□ 사업장가입자 □ 지역가입자 □ 임의가입자 □ 임의계속가입자
반납금 납부방법	□ 일시납부 □ 분할납부 ( 회)
국민연금법 제68조 제1항 및 동법시행규칙 제35조의 규정에 의하여 위와 같이 반납금의 납부신청을 합니다.	수 수 료
없 음
신 청 일 : . . . 신청인(가입자) : (서명 또는 인)
접 수 인	국민연금관리공단 이사장 귀하

99.1.28. 승인                                                                 (일반용지 60ｋ/□)

(뒷쪽)

반납금납부신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				국민연금관리공단
	신청서 제출				〉	신청서 접수 및 확인
						∨
						신청서 처리
						∨
	수 령	〈				납입고지서 교부
《 기 재 요 령 》
1.“*”표시란은 기재하지 마십시오. 2. □성명□란 및 □주민등록번호□란에는 주민등록표상의 성명 및 주민등록번호를 기재하십시오. 3. □주소□란에는 □반납금납입고지서□를 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 기재하십시오. 4. □재취득일자□란에는 국민연금법 제67조의 규정에 의하여 반환일시금을 지급받은 후 국민연금 가입자 자격을 재취득한 날자를 기재하십시오. 5. □가입종별□란에는 재취득당시의 가입종별란에 □V□표시를 하십시오. 6. □반납금 납부방법□ 중에서 분할납부를 희망하는 경우에는 반드시 분할 횟수를 기재하여야 합니다. ※ 분할 가능 횟수 - 가입기간 1년 미만인 경우: 3회 이내 - 가입기간 1년 이상 5년 미만인 경우: 12회 이내 - 가입기간 5년 이상인 경우: 24회 이내