[별지 제18호서식]		(앞쪽)
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.
，	□반환일시금 □사망일시금	－	지급청구서	처리기간
즉 시
수급권자 (동순위 대표자)	성 명		주민등록번호							１								전화번호
주 소
우편번호				-
가입자(사망자)와의 관계		동 순 위 수급권자	□단 독 □동순위자( 명)	대 표 자 선정여부	□선 정 □미선정
가입자 (사망자)	성 명		주민등록번호							-								사 망 일
지급받고자하는 금융기관		계좌번호
※ 수급사유 코 드		※ 수급사유 발생일		※ 장애 표시	□해 당 □미해당	※ 미지급 급 여	□해 당 □미해당
※ 가산금 계산종료일
† 아래란은 동순위수급권자가 있고 대표자를 선정한 경우에만 기재하십시오.
동 순 위 수급권자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	대표자 선정	※ 장애표시
선정일자	인감날인
①								１
②								１
③								１
† □선택급여□란은 급여발생사유가 2 이상인 경우에만 기재하십시오.
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ( / / )	② ( / / )	③ ( / / )	선택급여 (발생일)	( / / )
† 아래란은 위 수급권자가 청구인에게 반환일시금 또는 사망일시금의 지급청구를 대리하게 하는 경우에만 기재하십시오.
대리청구 사 항	대리사유	□해외체류 □군복무 □수감 □기타	수급권자 (기관장확인)	(인) (직인)
대리(확인) 일 자
청 구 인	성 명		주민등록번호							-								전화번호
주소		수급권자 와의관계
우편번호				-
국민연금법시행규칙 제34조의 규정에 의하여 위와 같이 반환일시금 또는 사망 일시금의 지급을 청구합니다.	수 수 료
없 음
접 수 인	청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인) 국민연금관리공단이사장 귀하
1315-02511민 210□×297□ '98.12.22. 승인 일반용지60ｋ/□

(뒷쪽)
반환일시금·사망일시금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인					경 유 기 관				국민연금관리공단
	청구서 작성									〉	지 사
											청구서 접수 및 수급권 확인
											∨
						금 융 기 관					본 부
	수 령		〈				〈
						청구인 통장에 입금
											지급의뢰	지급액통지
	∧
											∨
											지 사
											통지서 교부
《 구 비 서 류 》
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 2. 주민등록표등본 1부(사망으로 인하여 청구하는 경우에 한합니다) 3. 반환일시금수급권자 또는 사망일시금수급권자의 인감증명서 1부(대리인이 청구하는 경우에 한합니다) 4. 거주여권 사본 등 국외이주 또는 국적상실을 입증할 수 있는 서류 1부(국외이주 또는 국적상실로 인하여 청구하는 경우에 한합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
1. □※□ 표시란은 기재하지 마십시오. 2. 수급권자의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소, 우편번호를 반드시 기재하십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 반드시 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 4. 동순위수급권자가 대표자를 선정한 경우에는 □대표자 선정□란에 인감을 날인하십시오. 가. 대표자를 선정하지 아니한 경우에는 수급권자별로 청구하여야 합니다. 나. 동순위 수급권자가 미성년자인 경우 □날인□란에 법정대리인의 인감을 날인하십시오. 5. □선택급여□란은 국민연금법시행규칙 제28조의 규정에 의한 급여선택신고를 하여야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 기재하십시오. 6. □대리청구사항□란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등의 사유발생으로 대리인이 청구하는 경우에 기재하십시오. 7. 대리인이 청구하는 경우 수급권자의 날인은 인감증명서상의 인감과 동일하여야 합니다. ※ 기관장 확인은 교소도 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 당해 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.
※ 반환일시금을 지급받으면 특례노령연금, 장애연금 또는 유족연금을 지급받을 수 없게 된다는 사실을 알고 있음에도 불구하고 반환일시금을 청구하고자 합니다. 수급권자 : (인)