[별지 제10호서식]                                                                       (앞쪽)

※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 심 사 청 구 서	처리기간
60일
청 구 인	성 명		주민등록번호							-
주 소		(전화:		)	처분을 받은 자와의 관계
처 분 을 받 은 자	성 명		주민등록번호							-
주 소
가입자 또는 가입자이었던 자	성 명		주민등록번호							-
주 소
처분의 내용
처분이 있음을 안 날		년		월		일	심사청구일		년		월		일
심사청구 이유	별 지
국민연금법시행규칙 제50조의 2의 규정에 의하여 위와 같이 공단의 처분에 대한 심사를 청구합니다.	수 수 료
없 음
청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인)
접 수 인
	국민연금심사위원회 귀중

31315-02611민                                                                     210□×297□

'98.12.22. 승인                                                                  일반용지60ｋ/□

(뒷쪽)

심사청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인					국민연금관리공단
		청구서작성				〉	지 사
							청구서 접수 및 확인
							∨
		수 령	〈				본 부
							심사결정 및 심사결정통보
《기 재 요 령》
1. □처분의 내용□란은 심사청구의 대상이 되는 공단의 구체적 처분내용을 기재하시기 바랍니다. 2. □심사청구 이유□란은 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상 근거가 되는 내용을 별지에 기재하시기 바랍니다. ※ 심사청구 이유에서 주장하시는 사실을 입증할 수 있는 관련서류를 첨부하시기 바랍니다.