(† Refer to the back side before you fill this out)	결재	파트장	팀 장	지사장
공단제출용 (For National Pension Corporation)
National Pension Scheme 외국인지역가입자 소득월액신고서 Monthly Income Declaration of Foreign Insured Person	처리	조회필	입력필	확인필
성 명 Full Name	외국인 등록번호 Foreigner's Registration No.
국skbmb적 Nationality	체류자격 Status of Sojourn	국민연금가입(예정)일 Date of Coverage
주 소 Address
①고지서수령장소 Address to which the bill shall be addressed
전화번호 Phone Number	자택 Home	회사 Office	휴대전화 Mobile
( ) -	( ) -	( ) -
②월소득액 Monthly Income	｀
※ 귀하가 신고한 소득이 과세자료등 공적자료에 의해 파악된 소득과 현저한 차이가 있는 경우에는 공단이 소득을 결정할 수 있습니다. ※ If your declared monthly income reveals itself to be significantly discrepant with your estimated income which is recorded on the official books such as tax data etc., it shall be subjected to correction with the NPC's authority.
③ 자동이체 신청 Auto Debit Register	기관명 Financial Institution		계좌번호 Account No.
예금주성명 Depositor		예금주 주민번호 Registration No.	-
④업종·직업 Type of Industry or Occupation	업종 또는 직업명 Type of Industry·Occupation	코 드 Code
⑤적용제외 Exclusion from Coverage	해당번호 Code		사유 Reason
⑥납부예외 Exemption from Contributions Payment	해당번호 Code		사유 Reason
기간 Period	년 월 일 부터 ∼ 년 월 일 까지 From . . .∼ To . . .
국민연금법 제102조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. I, hereby declare the above under Article 102 of the National Pension Act.
	`
	접 수 인 Receipt		신고일 (Date of Declaration) . . . ⑦ 신고인 (Submitted by) (서명 또는 인) Signature 가입자와의 관계 (Relation to the Insured : his/her ) 국민연금관리공단 이사장 귀하 President of National Pension Corporation

【별지 제12호 서식】                                                                (뒷쪽우측)

◈ 작 성 요 령 ◈ □ 고지서 수령장소 (주소와 고지서 수령장소가 다른 경우에만 기재) Address to which the bill shall be addressed (It shall be filled in only when it is different from the address written above) ○ 고지서를 받고자 하는 장소 (The place where you want to receive it) □ 월소득액 (Monthly Income) ○ 근로의 제공 또는 사업 및 자산의 운영 등에서 얻은 귀하의 평균월소득액을 기재 (귀하의 연금보험료 산출기준이 됨) Please fill in the blank with your average monthly income obtaining from labor, business, assets management etc., which is the standards to levy the contributions due on you. ③ 자동이체신청 (Auto Debit Register) ○ 귀하가 거래하는 은행, 우체국 등의 금융기관명과 계좌번호를 기재, Fill in each corresponding blank basically with particulars such as the account number, etc., concerning the one of the financial institutions you have accounts with, through which your contributions due will be transferred periodically to the National Pension Fund Account on the specified date every month. ④ 업종·직업 (Type of Industry□Occupation) ○ 귀하의 현재 종사업종 또는 직업을 표기 (업종 코드란은 공단 직원이 기재) Please fill in the blank for type of industry or occupation in which you are engaged currently. However, the blank for Code shall be empty. ⑤ 적용제외 Exclusion from Coverage (아래 사유별 분류 참조 Refer to the left column of the Table below) ○ 국민연금 가입대상이 아닌 경우 해당번호 및 사유를 구체적으로 기재 If you are legally excluded from coverage under the NPS, please fill in each corresponding blank with the number representing the item you fall under in the Table below and the detailed reason, respectively. ⑥ 납부예외 Exemption from Contributions Payment (아래 사유별 분류 참조 Refer to the right column of the Table below) ○ 소득활동 등에 종사하지 않아 아래 납부예외사유에 해당되는 경우 해당번호 및 구체적인 사유와 납부예외기간을 기재 If you are legally exempted from contributions payment, please fill in each corresponding blank with the number representing the item you fall under in the Table below, the detailed reason and its period, respectively. ○ 납부예외의 경우 본인이 원하면 소득신고 가능함 In case of ⑥, it is possible for you to declare your monthly income, if you want to be covered. ⑦ 신고인 (Declarer) ○ 본인 또는 가족 Your Monthly Income Declaration shall be submitted by yourself or one of your family members. ※ 적용제외, 납부예외 사유별 분류
	적용제외사유 (Exclusion from Coverage)	납부예외사유 (Exemption from Contributions Payment)
	① 18세미만, 60세 이상 Aged less than 18 or 60 or more ③ 23세 미만으로서 학생 등으로 소득이 없는 자 Aged less than 23 with no income (e.g. student etc.) ④ 국민연금 사업장가입자, 지역가입자 및 그의 무소득 배우자 Insurant in the Workplace or person covered compulsorily through individual procedure such as self-employed insurant, and his/her spouse with no income ⑤ 타 공적연금 가입자 및 무소득배우자 Insurant to other public pension schemes, and his/her spouse with no income ⑥ 퇴직연금(타 공적연금)등 수급권자 및 그의 무소득 배우자 Pensioner under other public pension schemes, and his/her spouse with no income ⑨ 조기노령연금수급권을 취득하고 지급이 정지되지 아니한 자 및 무소득배우자 Person entitled to the Early-age Pension whose payment is not being suspended, and his/her spouse with no income ⑩ 기타 (other reasons besides the above) ※ ②, ⑦, ⑧ : only for Koreans	① 3세 미만의 유아보육 Person rearing more than one infant under age 3 ② 병역의무수행 Soldier aged 23 or more ③ 재학 Student aged 23 or more ④ 교도소 수감 Prisoner ⑤ 보호(치료)감호시설 수용 inmate in protective or preventive custody ⑥ 행방불명 Missing person ⑦ 3개월 이상 입원 Person in hospital for over 3 months ⑧ 자연재해 등으로 보조(지원)대상 Person aided or supported under the Natural Disaster Prevention Law or the Disaster Relief Law ⑨ 사업중단 Person closing of his/her business ⑩ 실직 The unemployed ⑪ 휴직 Person temporarily resting from his/her office ⑫ 재해·사고 등으로 기초생활 곤란 Person in trouble with maintaining his/her basic life caused by natural disaster or accident, etc