[별지 제3호서식]

	결재	파 트 장	팀 장	지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오	처리	조 회 필	입 력 필	확 인 필
임의적용사업장(□가입 □탈퇴)신청서	처리기한
즉 시
사업장	명 칭		* 기 호			-						-
소 재 지		* 부 호
우편번호				-
사업의종류	업 태		종 목		* 부 호
사업자등록번호		전화번호
법인등록번호		FAX번호
사업장 형태	□ 법인 □ 개인	의료보험 기 호		산재보험 기 호		고용보험 기 호
사용자	성 명		주민등록번호							-
주 소		전화번호
근 로 자 수	계		남		여
가입대상자수	계		남		여
사무소·사업소(공장·지사·영업소·출장소 등)
명 칭	소 재 지	전화번호	근로자수	사 업 내 용
임의적용사업장 ( □ 가입 □ 탈퇴 ) 신청에 관한 근로자동의서
일련번호	성 명	주 민 등 록 번 호	직 책	날 인
국민연금법 제8조제2항 및 동법시행규칙 제4조의 규정에 의하여 위와 같이 임의적용사업장의 가입(탈퇴)신청을 합니다.	수 수 료
없 음
접 수 인	신 청 일 : . . . 신청인(사용자) : (서명 또는 인) 국민연금관리공단 이사장 귀하

31315-03011민                                                                     210□×297□

99.1.28. 승인                                                                 (일반용지 60ｋ/□)

(뒷쪽)

임의적용사업장가입(탈퇴)신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
가입자 (또는 근로자)	사 용 자	국민연금관리공단
	가입/탈퇴여부 동의
		〉	신청서 접수
	가입/탈퇴 신청
				∨
	수 령	〈			ㅇ확인통지서 수령·확인 ㅇ가입자 개인별로 통지	〈					신청서 처리
				∨
									자격변동확인 통지
《 구 비 서 류 》
1. 근로자 3분의 2 이상의 동의서 2. 사업자등록증 사본 또는 법인등기부등본 1부(가입의 경우에 한합니다).
《 기재요령 및 유의사항 》
1.“*”표시란은 기재하지 마십시오. 2. 가입신청을 하는 경우에는 □□ 가입□란에, 탈퇴신청을 하는 경우에는 □□ 탈퇴□란에 □V□표를 하십시오. 3. □사업장 형태□란에는 해당 □□□에 □V□표를 하십시오 4. □의료보험기호·산재보험기호·고용보험기호□란에는 해당하는 사업장의 기호를 기재하십시오. 5. □근로자 수□란에는 법인의 대표자는 포함하고, 개인사업장의 사용자는 포함하지 마십시오. 6. □가입대상자 수□란에는 사업장의 18세 이상 60세 미만의 근로자와 사용자를 합하여 기재하되, 18세 미만 근로자의 경우에도 가입을 희망하는 경우에는 포함하십시오. ※ 18세 미만의 근로자는 본인이 원하는 경우 사용자의 동의를 얻어야 가입이 가능합니다. 7. □사무소 또는 사업소□란에는 해당하는 경우에만 기재하십시오. 8. 착오 등으로 잘못 신고한 경우에는 즉시 정정신고하거나 공단에 문의하시기 바랍니다.