[별지 제3호서식]		(앞쪽)
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오.	처리기간
장 애 연 금 지 급 청 구 서
즉 시
수급권자	성 명		주민등록번호							１								전화번호
주 소
우편번호				-
지급받고자 하는 금융기관		계좌번호
급 여 액 조정사항	산재 등 다른 급여대상	산재 등 다른 장애급여	제3자 가해여부	손해배상 합의여부 및 수령내역
□ 대 상 □ 비대상	□수 령 □미수령	□ 있 음 □ 없 음	□미합의□합의금( □수령액(	원) 원)
가 급 연 금 지 급 대상자	번호	성 명	주 민 등 록 번 호	수급권자 와의관계	※ 장애표시
①								１
②								１
③								１
④								１
† □선택급여□란은 급여발생사유가 2 이상인 경우에만 기재하십시오.
※ 급여선택	발생급여 (발생일)	① ( / / )	② ( / / )	③ ( / / )	선택 급여 (발생일)	( / / )
† 아래란은 위 수급권자가 청구인에게 장애연금의 지급청구를 대리하게 하는 경우에만 기재하십시오.
대리청구 사 항	대리사유	□해외체류 □군복무 □수감 □기타	수급권자 (기관장확인)	(인) (직인)
대리(확인) 일 자
청 구 인	성 명		주민등록번호							-								전화번호
주 소		수급권자 와의관계
우편번호				-
국민연금법시행규칙 제24조 제3항의 규정에 의하여 위와 같이 장애연금의 지급을 청구합니다.	수 수 료
없 음
접 수 인	청 구 일 : . . . 청 구 인 : (서명 또는 인) 국 민 연 금 관 리 공 단 이 사 장 귀 하
31315-01811민 210□×297□ □98.12.22.승인 일반용지60ｋ/□

(뒷쪽)
장애연금지급청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
청 구 인					경 유 기 관				국민연금관리공단
	청구서 작성									〉	지 사
											청구서 접수 및 수급권 확인
											∨
											본 부
						금 융 기 관
	수 령		〈				〈				지급의뢰	장애등급결정통보
						청구인 통장에 입금
												지급액통지
	∧
											∨
											지 사
											통지서 교부
《 구 비 서 류 》
1. 주민등록증 등 청구인의 신분증 사본 1부(주민등록증 등 신분증의 제시로 이에 갈음할 수 있습니다) 2. 주민등록표등본 1부(가급연금지급대상자가 있는 경우에 한합니다) 3. 장애연금수급권자의 인감증명서 1부(대리인이 청구하는 경우에 한합니다) 4. 장애진단서 1부(장애진단서 발급기관과 최초 진료기관이 다른 경우에는 최초 진료기관의 일반진단서 또는 의사소견서 1부를 추가합니다) 5. 제3자가해신고서 1부(제3자 가해로 장애가 발생한 경우에 한합니다)
《 기재요령 및 유의사항 》
1. “※” 표시란은 기재하지 마십시오. 2. 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주민등록표상의 주소, 우편번호를 반드시 기재하십시오. 3. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 반드시 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 4. □가급연금지급대상자□란은 수급권자 또는 가입자이었던 자에 의하여 생계를 유지하고 있던 자 중에서 다음에 해당하는 자를 기재하십시오(다만, 아래의 자가 연금수급권자인 경우는 제외됩니다). 가. 배우자 나. 18세 미만 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 자녀 다. 60세 이상 또는 장애등급 2급 이상에 해당하는 부모(배우자의 부모를 포함합니다) 5. □선택급여□란은 국민연금법시행규칙 제28조의 규정에 의한 급여선택신고를 하여야 하는 경우에 급여의 종류 및 발생일을 기재하십시오. 6. □대리청구사항□란은 수급권자의 해외체류, 군복무, 수감 등의 사유발생으로 대리인이 청구하는 경우에 기재하십시오. 7. 대리인이 청구하는 경우 수급권자의 날인은 인감증명서상의 인감과 동일하여야 합니다. ※ 기관장 확인은 교도소 또는 보호감호시설 등에 수용중인 경우로서 그 당해 기관장이 확인하는 경우를 말합니다.