	결재	파 트 장	팀 장	지 사 장
※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오	처리	조 회 필	입 력 필	확 인 필
지 역 가 입 자 자 격 상 실 신 고 서	처리기한
즉 시
성 명	주 민 등 록 번 호	세대주와의 관계	전 화 번 호
							-								의
자격상실일		년		월		일	자격상실사유부호
주 소		* 부호
우편번호				-
자격상실사유 부호	상실 사유에 해당하는 란에 "∨" 표시를 하십시오
① 사망 ② 국적상실 또는 국외이주 ③ 국외거주 ④ 사업장가입자 자격취득 ⑤ 다른 공적연금 가입 자격 취득 ⑥ 다른 공적연금 수급권 취득 ⑦ 60세 또는 70세 도달 ⑧ 별도 소득이 없는 배우자(국민연금 지역·사업장가입자·특수직종근로자로서 노령연금 수급권자·조기노령연금 수급권자·다른 공적연금 가입자·퇴직연금 등 수급권자의 배우자) ⑨ 18세 이상 23세 미만인 자로서 학생 또는 군복무 등으로 소득이 없는 자 ⑩ 생활(거택·시설)보호대상자 지정 ⑪ 특례적용 지역가입자 탈퇴 신청
위와 같이 지역가입자의 자격상실 신고를 합니다. (국민연금법 제19조 제2항 및 동법시행규칙 제11조)	수수료
없 음
		신 고 일 . . . 신 고 인 (서명 또는 인) 국민연금관리공단 이사장 귀하
접 수 인

(뒷쪽)

지역가입자자격상실신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				국민연금관리공단
	신고서 제출				〉	신고서 접수 및 확인
						∨
						신고서 처리
						∨
	수 령	〈				자격변동확인 통지
《 기 재 요 령 》
1. □*□ 표시란은 기재하지 마십시오. 2. 성명과 국민연금번호는 주민등록표 등(초)본상의 성명과 주민등록번호를 기재하십시오 3. 자격상실일은 자격상실사유 발생일 다음날을 기재하십시오. ※ 다만, 사업장가입자 및 공무원 등 타 공적연금 가입자의 자격을 취득한 때에는 자격 취득일이 자격상실일에 해당됩니다. 4. □신고인□란은 본인이 직접 서명·날인하되, 군입대 등 부득이한 사유로 인하여 본인이 신고할 수 없는 경우에는 가족이 대리로 할 수 있습니다. 5. 기타 상세한 사항은 관할지사로 문의하십시오.
《 구 비 서 류 》
해당 사유별 입증서류 1부
자격상실자에 대한 임의가입자 가입신청 안내
1. 다음에 해당하는 자는 지역가입자 자격을 상실하더라도 본인의 희망에 의하여 주소지관할지사에 임의가입자로 가입 신청할 수 있습니다. ○ 별도 소득이 없으므로서 자격을 상실하는 자 ○ 다른 공적연금 수급권을 취득하여 자격을 상실하는 자 2. 가입 신청시 제출서류 ○ 임의가입자 가입신청서 1부