공 로 금 지 급 대 장 □□□□□□□□□□□□□□□
																No.
공상퇴직또는 순직자인적사항	성 명						생 년 월 일					. . .				주민등록번호				∼
	소 속						직 무 명									재 직 기 간				. . . 부터 . . . 까지
	부상또는사망일			. . .			공상퇴직또는순직결정일					. . .				재 해 사 항
가 족 또 는 유 족 사 항	관 계	성 명				생 년 월 일				직 업		관 계	성 명					생 년 월 일				직 업
수 급 권 소 멸	년 월 일								일 시 위 로 금						년 월 일				주 소
지급제한사유									지 급 일			지 급 액			. . .
									. . .						. . .
															. . .
생 계 보 조 비 지 급 사 항	지 급 일		지 급 액		수 령 자			수령인			비 고	지 급 일		지 급 액			수 령 자				수령인		비 고

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