부 조 금 청 구 서 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 귀 하 □□□□□□□□□□□□□□□□□
급여청구사항	급여청구종목 해당란에 □ 표	1. 주택재해 4. 분만보조금		2. 재해사망 5. 결혼축의금					3. 일반사망 6. 회갑축의금
	급여사유발생일	년 월 일	장 소							회원과의 관 계
	성 명		주민등록번호							우편번호
	자 택 주 소							자 택 전화번호
회원	소 속
	회 원 번 호				분회전화번호
	성 명				분회우편번호
	주민등록번호				지급우체국명
본인은 위 기재사항 및 첨부된 제반서류에 허위 없음을 상약하고 부조금을 청구합니다. 200 년 월 일 청 구 인 : □ 위 사항은 사실과 상위 없음을 확인합니다. □□□□□□□□□ 분 회 장 □ 직 인 □ □□□□□□□□□ ※ 재해부조금을 제외한 일반복지부조금은 반드시 해당 시□도지부에 신청, 문의하시기 바랍니다.

(주)세경멀티뱅크

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