(별지 제2호)

(주)세경멀티뱅크

7-033

배상금지급청구서									처리기간
									10일
청 인 (원 고)	① 성 명				② 주민등록번호
	③ 본 적
	④ 주 소
청 구 인 (원 고)	⑤ 성 명				⑥ 주민등록번호
	⑦ 본 적
	⑧ 주 소
위청구인 등대리인	⑨ 성 명				⑩ 주민등록번호
	⑪ 주 소
원고 피고간의 ○○법원 ○○손해배상 청구사건은 원고 등의 승소판결이 확정되었으니 다음 금액을 지급하여 주시기 바랍니다. 청구금액 원정 판결법원 및 판결내용
구분당사자명		지방법원		고등법원		청 구 금 액
⑫원고명		⑬인용액		⑭인용액		⑮원 금		이 자		합 계
계
년 월 일 구인 또는 대리인 □ ○○주식회사 사장 귀하 구비서류 1. 청구서 3부 5. 위임장 3부 2. 판결확정증명서 3부 (본인이 청구하는 경우 불요) 3. 판결문 정본1부, 등본2부 6. 대리인 인감증명 3부 4. 청구인감증명 3부 (본인이 청구하는 경우에는 불요)