<별지 제2호>

(주)세경멀티뱅크

7-151

보상금 및 배상금 지급신청서

신청인	본 적
	주 소
	성 명	(한자)	주민등록번호
	소 속 기 관		직급 · 직렬
사고개요	발 생 일 시
	발 생 장 소
	사 고 경 위	※별첨할 수 있음
보상 및 배상신청 내 역 및 금 액
기타참고사항	※다수인일 때에는 별지 첨부할 것

년      월      일

신청인 :                □

□□주식회사 보상·배상위원회 귀중