[별지 제11호의 2 서식]
	기 업 진 단 신 청 서
	진 단 구 분	1. 등 록	2. 양 수	3. 합 병
	등 록 채 널		등 록 번 호
	상 호
	대 표 자		전 화 번 호
	영업소 소재지
	진단신청기준일		납입자본금		실질자본금
	겸 업 내 용
	종 류	등 록 번 호	등 록 기 준 자 본 금
	신청자의 실질자본금이 방송법시행령 제7조의 2의 규정에 의한 방송채널사용사업 등록요건의 자본금 요건을 충족하고 있는지 여부를 확인받고자 합니다.
		년		월		일
	신 청 인
	상 호
	대 표 자		(서명 또는 인)
공인회계사 또는 회계법인 귀하
	첨부서류 : 기업회계기준에 의하여 작성한 기업진단기준일의 대차대조표, 손익계산서, 재무제표부속명세서, 회계장부, 법인등기부등본 및 기타 진단에 필요한 서류
				210□×297□ (모조 80g/□)