[별지 제11호의 3 서식]	(제1면)
기 업 진 단 보 고 서
진 단 구 분	1. 등 록	2. 양 수	3. 합 병
등 록 채 널		등 록 번 호
상 호
대 표 자		전 화 번 호
영 업 소 소 재 지
신청자 제시 자본금액(a-b)
	자산총액(a) :	부채총액(b) :
진단결과 내역(진단기준일:		)
과 목	금 액	과 목	금 액	진 단 의 견
유 동 자 산		유 동 부 채
고 정 자 산		고 정 부 채
자산총계(Ⅰ)		부채총계(Ⅱ)
부실자산(Ⅳ)		자 본 금
실질자산(Ⅴ) (Ⅰ-Ⅳ)		자본잉여금
비업무용자산(Ⅵ)		이익잉여금□결손금
실질자본(Ⅶ) (Ⅴ-Ⅵ-Ⅱ)		자 본 조 정
		자본총계(Ⅲ)
겸업자본(Ⅷ) (c-d)		겸업자산(c) :
	겸업부채(d) :
방송채널사용사업실질자본 (Ⅶ-Ⅷ)
방송채널사용사업기업진단요령에 의거 신청인의 실질자본금을 위와 같이 진단하였음을 확인합니다.
		년		월		일
(진 단 자) 공인회계사 또는 회계법인
	: 등록(인가)번호 제	호		인
소재지(전화번호) :
첨부 : 기업진단 내역서 1부
	방송위원회 귀중
	210□×297□ (모조 80g/□)