[별지 제2호 첨부서식]
	1. 진단내역 총괄표
	구 분				금 액 (원)			비 고
	가. 자산 (1) 회사제시자산총계 (2) 평정 １ 부실자산(１) １ 과소평가자산(／) (3) 평정후 자산총계 나. 부채 (1) 회사제시부채총계 (2) 평정 １ 과소평가부채(／) １ 과대평가부채(１) (3) 평정후 부채총계 다. 평정후 자본 라. 겸업 자본							겸업비율 산출내역기재
		마. 다단계판매업 실질자본금
	2. 납입자본 내역
	투 자 자					납입일자	납입금액		투자비율
	업 체 명		대 표 자	사업자등록번호 (주민등록번호)
	계