[별지 제3호 서식]
소유주식 및 대표이사 현황
1.소유주식현황
회사명:							.		.	. 현재
	주 주 명		지배주주 와의관계	주식수	지분율 (%)			비고
지배주주 특수관계인								발행주식총수
계
주: 의결권없는 주식은 제외한다.
2. 직전전사업년도 이후 대표이사 변동현황
대표이사명		취 임 일		퇴 임 일		비 고
주: 직전전사업년도 개시일 이후 보고일 현재까지의 기간을 대상으로 함(대표이사가 2인 이상인 경우 모두기재)