[별지 제4호 서식]
의약품도매상(신설업체포함)기업진단보고서
	귀하
약사법시행규칙 제54조 제1항의 규정에 의거 의약품도매업체의 기업진단을 실시하고 아래와 같이 진단결과를 보고합니다.
	허가번호 :
	기업체명 :
	소 재 지 :
	대 표 자 :
	허가종목 :
진 단 기 준 일		진 단 일 자
진단후 의약품도매업 실질자본액
납 입 자 본 금
종 목	건 평 및 대 수
회 사 제 시	진 단 후
영 업 소
창 고
전 화
운 반 장 비
		년	월	일
사무소 소재지
전 화 번 호
사 무 소 명
	대표 공인회계사 (책임자 직위성명)		□
	담당 공인회계사 (담당자 직위성명)		□

1. 회계부문진단내역
구 분	금 액		비 고
1. 자 산
(1) 회 사 제 시 자 산 총 계
(2) 평 정
자 산 증 가
자 산 감 소
(3) 평 정 후 자 산 총 계
2. 부 채
(1) 회 사 제 시 부 채 총 계
(2) 평 정
부 채 증 가
부 채 감 소
(3) 평 정 후 부 채 총 계
3. 평 정 후 자 본
4. 겸 업 자 본
5. 의 약 품 도 매 업 자 본

2. 경영부문내역
구 분	건 평 및 대 수		소 유 자	적 요
	회 사 제 시	진 단 후
영 업 소
창 고
전 화
운 반 장 비
(주) 건물에 있어서는 토지소유관계를 적요란에 단기한다.