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17_083

접 수 번 호		건설기술경력증 발급(신규·갱신·재발급)신청서						처리기간
R3 - - -								즉 시
신청인	성 명			주민등록번호		-
	주 소	□□□-□□□ (전화 : - - )
소속회사	회사명				면허번호 또는 등록번호
	업 종
	주 소	□□□-□□□ (전화 : - - )
신청 분야		□ 기술분야	분야
		□ 전문분야
건설기술관리법시행규칙 제4조의 2 제4항의 규정에 의하여 건설기술경력증의 발급(신규·갱신·재발급)을 신청합니다. 년 월 일 성명(본 인) (서명 또는 인) 성명(대리인) (서명 또는 인) 주민등록번호 -
								실명확인
대한건축사협회장 귀하

[별지 제13호 서식]

30307-08311민                                                                     210□×297□

'97.7.18. 승인                                                                 (일반용지 60g/□)