【별지 제21호 서식】

신 기 술 활 용 실 적
신기술 명 칭	(지정 제 호)					기술 분야
상 호				대 표 자
주 소	(전화＞ )			주민등록번호 (법인등록번호)
시공연도	공사명	발주자	건설실적	공사금액(백만원)		계약 형태	비고
				총공사비	신기술공종 공사비
※ 작성방법 1. 건설실적은 각각 해당되는 물량을 기재합니다. 2. 자체 건설실적이 있는 경우에는 건설실적란 및 공사금액란에 ( )로 표시합니다. 3. 공사금액은 제반경비를 포함한 계약금액으로 합니다. 4. 계약형태는 수의 또는 경쟁으로 구분합니다. 5. 비고란에 도급·하도급 등 특기사항을 기재합니다. 6. 신기술공종의 공사금액을 확인할 수 있는 해당 부분 설계내역서 또는 계약서사본 등의 증빙서류를 첨부합니다.

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30307-01422 민                                                      210□×297□

□95.7.18. 승인                                             (일반용지 60g/□)