[별지 제2호서식] <95.10.12. 신설>                                                         (1쪽)

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감 리 원 경 력 확 인 서
신청인	성 명			주민등록번호
	감 리 원 등 급			주 소
기술자격	취득연월일	기술자격종목 및 등급		자격번호	취득 연월일	기술자격종목 및 등급		자격번호
학력	기 간			학교명 및 학 과 명	졸 업 / 학 위			기술분야
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교육훈련	기 간(일)			종 류	기 관		수 료 증 번 호
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상훈	연 월 일		종 류	상훈기관	공 적 요 지		사 업 명
제재	연 월 일		종 류	제재기관	사유 및 기간		사 업 명
※ 기술분야: 건설기술관리법시행령 『별표 1』의 기준에 의한 해당 건설기술분야를 기재

30307-07231일                                                                     210□×297□

'95.9.5. 승인                                                               인쇄용지급2급 60g/□

17_074

(제2쪽)

경 력
연번	근무기간	근무 부서	등급	발주청/사업명	담당업무 및 직책	참여공종
			직위			업무분야
	. . . ∼ . . .
	. . . ∼ . . .
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30307-07232민                                                                     210□×297□

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17_074

부 실 벌 점
연도	측 정 기 관	근무회사명	자격종목 및 등 급	지적된 감리건수				반 기 별 평 균 부실벌점		벌점 합계
				토목	건축	기타	계
용도
건설기술관리법시행령 제7조의 2 제3항 및 제61조 제2항의 규정에 의하여 감리원의 경력을 위와 같이 확인합니다. 200 년 월 일 건 설 감 리 협 회 회 장 (인)
									수수료
									원

(3쪽)

30307-07233일                                                                     210□×297□

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