【별지  제48호  서식】                                                                    (앞쪽)

품질시험·검사의뢰서
① 재 료 명	(※ )
② 시험·검사 종목		③ 재 고 량 (롯드의 크기)
④ 시료채취지 명 및 장소	시 구 동 도 군 면 리 번지( )
⑤ 시료채취량		⑥ 시료채취자	소속 성명 □
⑦ 시료채취일		⑧ 시료채취입회자	소속 성명 □
⑨ 공 사 명
⑩ 발 주 자
⑪ 시 공 자
⑫ 시험·검사 성과이용목적
⑬ 시료내역 및 시방기준
건설기술관리법시행규칙 제26조 제1항의 규정에 의하여 품질시험·검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 (서명 또는 인)

※ 유별번호 □１□□□□１□□ 시험실번호＞작업지시 호 ( . . . ) 시험·검사번호 □□１□□□□ 시험/검사성과통보번호
※시험·검사처리소요기간＞ 일간	※시험수수료＞ 원
유의사항＞ 1. 시료는 반드시 봉인하여 이 의뢰서와 함께 송부하여야 합니다. 2. ※표시란은 신청인이 기입하지 아니합니다.
30307-04011 일 210□×297□ □97. 7. 18. 승인 (일반용지 60g/□)

(주)세경멀티뱅크

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