품질시험대행자의 신고사항변경신고서								처리기간
								즉 시
신청인	①상 호			②분 야
	③대 표 자			④주 민 등 록 번 호
	⑤소 재 지	전화( )
⑥지 정 번 호				⑦지 정 일 자
변 경 내 역
⑧변경구분			⑨변경연월일		⑩변경전사항		⑪변경후사항
건설기술관리법시행규칙 제28조 제4항의 규정에 의하여 품질시험 대행자의 신고사항이 위와 같이 반영되었기에 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀하
구비서류: 변경사항을 증명할 수 있는 서류 각 1부									수수료
									없 음

[별지 제53호서식] <95.10.12. 개정>

30307-03411민                                                                    210mm×297□

'93.12.17. 승인                                                            (인쇄용지(2급) 60g/□)

(주)세경멀티뱅크

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