건설공사기성실적증명(신청)서												처리기간
												즉 시
신 청 인	(1) 성명(대표자)							(2) 주민 등록 번호		-
	(2) 상 호							(3) 영 업 소 재 지
공 사 내 역 (단위 : 천원)
(5) 공 사 명							(6) 총공사금액(계약액) ※ 장기계속공사는 총부기 금액기재
(7) 공 종 (건설업법 시행규칙 제23조 공종 또는 특수업종)							(8) 인·허 가 기 관
(9) 관련 번호	(10) 허가년월일		(12) 착공년월일			(14) 당년도계약액 또는 전년도 이월금액			(16) 당년도 기성액		(18) 당년도 수령액
	(11) 계약년월일		(13) 준공(예정) 년월일			(15) 계 약 총 액			(17) 전년도까지 누계기성액		(19) 전년도까지 누계수령액
(20) 공사의 주요 개요
공 사 종 류								공 법
시 공 규 모 (구체적 시공물량 표시)
년도중 위와 같이 건설공사기성실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 인 귀 하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 인