[별표]
임 원 의 겸 임 신 고 서	신고유형(1)	□일반신고 □간이신고
신고회사	회사명 (또는성명)		대표자 성 명	(한글) (한자)	설립일
상장일
주 소		(우)	연락처	전화: 팩스:
재무상황(2) (단위:백만원)	납입자본금		자본총계
자산총액 (기업집단전체)		매 출 액 (기업집단전체)
(		)
(		)
주요사업
상대회사	회사명		대표자 성 명	(한글) (한자)	설립일
상장일
주 소		연락처	전화: 팩스:
재무상황(2) (단위:백만원)	납입자본금		자본총계
자산총액		매 출 액
주요사업
임원겸임 내용	겸임자성명	신고회사에서의 직 위	상대회사에서의 직 위	임원겸임일
독점규제및공정거래에관한법률 제12조(기업결합의 신고) 및 동법시행령 제18조(기업결합의 신고 등)에 의하여 위와 같이 신고합니다.
		.		.		.	신고회사(3)		대표자		(인)
공 정 거 래 위 원 회 귀 중
※기업결합신고관련 문의처 : 공정거래위원회 독점국 기업결합과(전화:02-507-1934∼5) ※기업결합신고를 아니하거나 허위의 신고를 하는 경우에는 독점규제및공정거래에관한법률 제68조(벌칙)에 의거 1억원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.

기재요령
(1) 신고유형 : 해당란에 v표시 (2) 재무상황 : 영 제12조에 정한 기준에 따라 기재. (기업집단전체)란에는 당해 신고인이 속하는 기업집단 전체의 자산총액 및 매출액을 기재 (3) 신고대리인이 신고하는 경우에는 신고대리인 및 그 대표자를 각각 기재
첨부서류	: 간이신고대상인 경우에는 면제
가. 주주현황 : 신고회사 및 상대회사별로 아래 양식에 의하여 별지에 기재
주 주	소유주식수	주식소유비율(%)
구 분	성명 또는 명칭
당해 회사 관 련	동일인 계열회사 회사외의자
계
기타	법인
개인
계
합 계
주)계열회사, 회사 외의 자, 법인, 개인 등이 다수인 경우 1% 이상 소유자를 각각 기재
나. 임원현황 : 아래양식으로 회사별로 별지에 기재
임원성명	직 위	임원겸임 당사회사와의 임원 또는 종업원겸임내용	임원겸임당사회사 의 동일인과의 관계
회사명	직위	겸임일
다. 계열회사 현황 : 신고회사와 상대회사별로 아래양식에 의하여 각각 작성.
회사명	설립일	상장일	주 요 업 종	납 입 자본금	자 본 총 계	자 산 총 액	매출액	단기순 이 익	주요주주 (%)
합 계
주1) 신고회사 및 상대회사를 각각 포함하여 기재 주2) 직전 사업년도말을 기준으로 작성 주3) 잠입자본금 등은 백만원 단위로 기재 주4) 금융·보험회사의 경우 자본총액 또는 자본금 중 큰 금액을 자산총액으로 하고, 영업수익을 매출액으로 기재 라. 임원의 선임결의서 1부 마. 신고회사 및 상대회사의 등기부등본 각각 1부 바. 임원겸임사유서 1부 사. 신고회사 및 상대회사의 공인회계사 감사보고서 각각 1부 아. 주요품목의 수급 등 시장상황 : 주식취득신고서 별첨양식에 의거 작성·첨부