[별지제1-1호서식]                                                                  (앞쪽)

벤처기업확인서재발급신청서	처리기간
7일
신청인	업체명	(설립일: )	사업자등록번호
대표자	(한자: )	주민등록번호
E-mail
업 종		주 생산품
본사□□□-□□□	전화
팩스
공장□□□-□□□	전 화
팩 스
회 사 규 모
구 분	전전년도	전년도	당해연도 (계 획)	구 분	전전년도	전년도	당해연도 (계 획)
자기자본 (백만원)				자산총액 (백만원)
총매출액 (백만원)				영업이익 (백만원)
종업원수 (명)				수 출 액 (천불)
재발급신청내용(해당 번호에 □표)
번호	구 분	재발급 사유	첨 부 서 류
1	예비벤처	벤처기업 창업	①사업자등록증사본(법인의 경우 법인등기부등본) ②기 발급 받은 확인서 원본
2	개인사업자	업체명, 소재지 변경	①사업자등록증사본 ②기 발급 받은 확인서 원본
법인전환	①사업자등록증사본 ②포괄 사업양도양수계약서 ③주주임을 증명하는 서류 ④기 발급 받은 확인서 원본
3	법 인	업체명, 대표자 또는 소재지 변경	①법인등기부등본 ②기 발급 받은 확인서 원본
벤처기업확인요령 제11조의 규정에 의하여 벤처기업확인서를 재발급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일	수수료
없 음
(지방)중소기업청장 귀하	신청인	(서명 또는 날인)

210□□297□(신문용지 54g/□)

□ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                                   (뒷 쪽)

신 청 인					처리기관
					중소기업청
	신 청 서		제 출	□			접 수
			첨 부 서 류
							□
							검 토
							□
							확 인
			확인서 발급