[별지 제3호서식] (앞쪽)
벤처기업관련증명서발급신청서											처리기간
											3 일
신청인	상 호 명						사업자등록번호
	대표자명						주민등록번호
	주 소									전 화 번 호
신청내용(담당자명 :					직위 :		전화번호: )
자 본 금		투자회사명		투자일자		투 자 내 용					지 분 율 (투자금액/자본금)
						투 자 방 법		투자금액
						주식(신주,액면가기준)
						무담보전환사채
						무담보신주인수권부사채
						합 계
벤처기업육성에관한특별조치법 시행령 제2조 제1항의 규정에 의한 벤처기업 투자실적임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) (한국벤처캐피탈협회장 등) 귀하
구비서류 : 투자계약서사본 1부, 법인등기부등본 1부 사업자등록증사본 1부,											수 수 료
											없 음
위와 같이 신청한 내용이 벤처기업육성에관한특별조치법 시행령 제2조 제1항의 규정에 의한 벤처기업 투자실적임을 증명합니다. 년 월 일 (한국벤처캐피탈협회장 등) (인)
554-08721민 210□×297□ 1999.11.12. 승인 신문용지 54 g/□

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신 청 인				처 리 기 관
				창 업 투 자 회 사 등
	신 청 서			제 출	□		접 수
							□
							검 토
							□
							증 명
				통 보