[별지 제5호서식] (앞쪽)
벤처기업관련증명서발급신청서												처리기간
												15 일
신청인	상 호 명				사업자등록번호
	대표자명				주민등록번호
	주 소						전 화 번 호
신 청 내 용
산업재산권 종류			발명의 명칭	출원번호(출원일자)		심사청구일			출원공개일
벤처기업육성에관한특별조치법 제2조 제1항 제3호 제가목의 규정에 의한 특허청장이 인정하는 기술임을 증명하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 특 허 청 장 귀하
구비서류 : 한국발명진흥회부설 특허기술정보센터 또는 산업기술정보원이 조사□발행한 해당기술에 대한 선행기술 조사자료 또는 이와 동등한 가치가 인정되는 자료 1부										수 수 료
										없 음
위와 같이 신청한 내용이 해당 기술임을 증명합니다. 년 월 일 특 허 청 장 (인)
2815-282-01711민 210□×297□ 1997.11.19. 승인 신문용지 54 g/□

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽)
신 청 인				처 리 기 관
				특 허 청
	신 청 서		제 출	□		접 수
						□
						검 토
						□
						증 명
			통 보