[별지 제64호 서식]

원천징수 및 납부상황표
사업장소재지: 사업자등록번호: 상호: 업태: 종목: 수입금액:
세 목 구 분
1. 계 정 과 목
2. 금 액
제외 금액	3. 비 과 세
	4. 기 타
	5. 계
6. 과세대상금액 (2-5)
7. 소 액 부 징 수
과세분	8. 인 원
	9. 지 급 액
	10. 과세표준
	11. 소득세,법인세
기납부	12. 인 원
	13. 지 급 액
	14. 과세표준
	15. 소득세,법인세
차감추가납부	16. 인 원
	17. 지급액(9-13)
	18.과세표준(10-14)
	19. 소득세(11-15)
비고	원천징수 사업장별로 작성

0202-276일(근거 : 11)                                               190□×268□(신문용지54g/□)

1991.12.28. 제정