[별지 제2호 서식] (2018.2.14. 개정)

탈세제보포상금 지급신청서
신 청 인	성 명		주민등록번호 앞 7자리
	주 소		전 화 번 호
			전 자 우 편	@
탈 세 제 보 제 출 일 자 및 관 서	제 출 일 자		제 출 관 서
포 상 금 지 급 신 청 안내문 내용	지 급 시 기 확 정 일
	포 상 금
계 좌 신 고	금 융 기 관		통장용 인감
	계 좌 번 호
탈세제보포상금 지급신청 처리결과 통지서 수령방법		□ 서 면 □ 전자우편
「국세기본법」제84조의 2 및 같은 법 시행령 제65조의 4에 따른 탈세제보포상금을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 : (인) 지방국세청장 세 무 서 장 귀하
첨 부 : 통장 사본 1부, 신분증 사본 1부