[별지 제43호 서식] (2012.6.29. 개정)

고 발 서
사건 제 호 년 월 일 고 발 자 : □ □ 지방검찰청 검사장 귀하 다음 사건을 고발합니다.
죄 명	「조세범 처벌법」 제 조 제 항 제 호 위반 (「특정범죄 가중처벌 등에 관한 법률」제 조 제 항 제 호 위반)
범 칙 자 인적사항	성명 (법인명): 성 별 : 주민등록번호(법인등록번호): 나 이: 당 세 직 업 : 주 소 : 사업장:
범칙년월일 및 사 실
범 칙 증 빙 물 건	(환가금 원 보관증으로 인계)
고발규정	「조세범 처벌법」제 조 제 항 제 호에 해당되므로 「조세범 처벌절차법」제 조 제 항 제 호의 규정에 따라 (즉시)고발
비 고
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