[별지 제1호 서식]
징계부가금 감면신청서
인적사항	① 소 속 (퇴직당시 소속)			② 직 급
	③ 성 명			④ 주민등록번호
	⑤ 주 소		(☞: )
⑥ 당 초 징계부가금 납부내 역		납부일자	2010. . .
		납부금액	원
		납부사유	2010. . . 징계 및 징계부가금 부과 의결
⑦ 징계부가금 감 면 신 청 내 용		감면사유	판결내용 요약 기재 및 판결문 첨부
		감면금액	원
「징계부가금 양정규정」제7조 제2항에 따라 징계부가금 감면신청서를 제출합니다. 년 월 일 제출인 (서명 또는 인) 귀하
210□□297□(신문용지 54g/□)

(2010.03.11. )