[별지 제4호 서식](2009.05.20. )

주류품질인증유효기간연장신청서
근거: 국세청고시 제2009-16호(2009. 05. 25.)
신청인		①성명(대표자)			② 품질인증번호
		③상호(법인명)			④사업자등록번호 (주민등록번호)
		⑤면허유형			⑥전화번호
		⑦제조장 주소
신청 제품		⑧대상주종(대상품목)		⑨품명(상표명)
		⑩품질인증 유효기간		⑪제조방법 기호(승인일)
⑫연장기간
⑬유효기간 연장사유
국세청고시 제2009-16호의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 날인) 세무서장 귀하
첨부서류	1. 신청제품의 분석감정서 사본(단, 신청일로부터 6개월 이내 연구소장으로부터 품질인증신청 용도로 발급받은 것에 한함) 2. 수질검사 성적서 사본(수돗물 이외의 양조용수를 사용할 경우)

210□□297□(신문용지 54g/□)