[규칙 국세청보안업무처리규정 제20호 서식](2009.05.20. )

신 원 진 술 서		사
지시 : 본진술서를 가입하기전에 서약란을 읽을 것, 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입후 누락여부를 재확인할것		진
성 명	한글 : 한자 :	생년월일		셩별	호주 및 호주와의 관 계
남·여
주민등록번호
본 적		전 수 소
원 적		현 주 소
직업 및 직장 소재지		전화번호	직장	자택
최근 5년이내 신원 조사 필한 사실유무	의뢰 관서		의뢰 일자		사유
본 관		종 교		혈 액 형		신 장
체 중		외 국 어		생활정도	상 중 하	유 전 병
월 수 입		은행예금액		거래은행		본인재산액
특 기		취 미		전전관계		친권자재산액
정 당 및 사 회 산 체 관 게
가입일자		가입동기
단 체 명		직 책
사퇴일자		사퇴이유
병역관계	부 대 명	병 과	제 대 구 분	최 종 계 급	군 번	외 국 병 역
학력	학 교 명	기 간	소 재 지	전 공 과 목
경력	기 관 명	기 간	직 책 및 급 수	상 벌 및 훈 장

가족상황	친가	관 계	주민등록번호				성 명				연령		수학정도		직장 및 직위		거 주 지
	처가
북한 및 해외이주 가족친족		관 계	주민등록번호				성 명				연령		수학정도		직장 및 직위		거 주 지
보 증 인
해외여행 관 계		기 간 (자 - 지)					국 명					목 적				체 류 자	귀 국 일 자
		초청자명						직위								초청자주소
기 업 체		기업체명			생 산 품 목				생 산 실 적					자 본 금			소 재 지
교 우		관 계	성 명			주민등록번호					연령		수학정도		직장 및 직위		거 주 지
8.15 이 후 거 주 지		기 간															거 주 지
		부 터								까 지
		. . .								. . .
		. . .								. . .
		. . .								. . .
전 과 및 사 유		관 계	주민등록번호				성 명				연령		수학정도		직장 및 직위		거 주 지
좌익계만 부역사실		공산당 좌익단체가입여부, 가입하였으면 직위?
		가족, 친족중에서 상기 단체에 가입 또는 접촉이 있는가?
		6.25 전후 낙오실종된 사실유무와 부역 또는 적의 교육지령을 받은 일이 있는가?
좌 무 인		이 진술서에 가입된 것은 모두 진실이며 만약 허위사실이 발견시는 어떠한 처벌도 감수하겠음을 서약함. 서기 19 년 월 일 작성진술자 성명 □															거 주 지