[별지 제18호 서식] (2015.8.12. 개정)

특   이   자     명   단

① 소 속
② 직 급				③ 직 책
④ 성 명				⑤ 19 년 월 일생
⑥ 임용일자				⑦ 보직일자
⑧ 원 적
⑨ 본 적
⑩ 주 소
⑪ 최종학교
신원내용	⑫ 내 용
	⑬ 근 무 동 향
비밀취급 인가기록	⑭ 등 급	⑮ 인 가 권 자	□ 년 월 일	⑭ 등 급	⑮ 인 가 권 자	□ 년 월 일

210□ □ 297□