[별지 제19호 서식] (2015.8.12. 개정)

신원특이자 심의결정서

의안번호	호
의결년월일	20 . . .

(결정주문)

본건        에 관하여 다음과 같이 판정한다.

일 련 번 호	임 용 예 정 직 급 비 밀 인 가 등 급	성 명	생년월일	판 정
				적	부

보안심사위원회 위원장

직  위                              □

210□ □ 297□

(심의안건)

□ 소             속 :

□ 성             명 :

□ 생   년   월   일 :

□ 임용 예정 직급 또는 비밀취급 인가 등급 :

□ 신 원 특 이 사 항 :

(보안심사위원 적□부 판정)

구 분	직 위	성 명	판 정
			적	부
위 원 장 위 원 위 원 위 원 위 원 위 원 위 원

210□ □ 297□