[별지 제12호 서식]
금품등 수수상황 보고서
보고자	소 속		직 급
	성 명
금 품 제공자	주 소
	상 호		성 명
금품수수경위
거절및반환경위
200 년 월 일 보고자 인 귀하

(2009.01.21. )