[별지 제4호 서식] (2015.6.1. 개정)
과태료부과에 대한 이의제기 신청서
신 청 인	법 인 명 (상호)		사업자등록번호
	대 표 자 (성명)		생 년 월 일
	소 재 지		전 화 번 호
과 태 료 처분내역	부 과 관 청		납 부 통 지 번 호
	통 지 일 자		과 태 료 금 액
과태료처분에 대한 불복사유
「질서위반행위규제법」제20조 제1항의 규정에 의하여 위의 과태료 처분에 불복하여 이의를 제기하오니 법원의 재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위 신청인 (인)
세무서장 귀하
구비서류＞없음
210□□297□(신문용지 54g/□)