[별지 제1호 서식] (2012.5.1. 제정)

해외금융계좌 신고의무 위반행위 제보서

1. 제보자 인적사항

□ 성    명 :                 □ 주민등록번호 :

□ 전화번호 :

□ 주    소 :

2. 피제보자 인적사항

□ 성    명 :                 □ 주민등록번호 :

□ 상    호 :                 □ 사업자등록번호 :

□ 주    소 :

□ 사업장소재지 :

3. 제보내용

□ 6하 원칙에 의거 상세하게 작성하고 관련 증명서류를 첨부하되

제보내용이 많은 경우 별지 작성 가능

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제보자            (인)

귀하

첨  부 : 해외금융계좌 신고의무 위반행위 적발에 중요한 자료

(예 시) 1. 해외금융계좌 사본, 해외금융기관이 발행한 계좌잔액증명서 등 해외금융기관의 이름, 계좌번호, 계좌잔액, 계좌 명의자 등을 확인할 수 있는 자료

2. 기타 이에 준하는 자료로서 계좌번호, 계좌잔액 등을 확인하여 과태료 부과의 근거로 활용할 수 있는 자료

210□□297□(신문용지 54g/□)